Aufnahmeantrag

Ansprechpartner\in

Anrede*

Geburtsdatum (tt.mm.jjjj)*

Personendaten des Miteigentümers/der Miteigentümerin

Geburtsdatum (tt.mm.jjjj)

Hochzeitstag (tt.mm.jjjj)

Objekt-Anschrift (falls von Wohnanschrift abweichend)

Objekt wird erst bezogen*

nein

ja, durch Mitglied

ja, nicht durch Mitglied

Datum des Einzugs (auch wenn nicht durch Mitglied bezogen)

Objektart*

1-,2-,3- oder 4-Familienhaus

Eigentumswohnung

Grundstück

Mietwohnung

Eintritt zum

Eintrittsjahr

Art der Mitgliedschaft

Ich möchte Mitglied in einer örtlichen Gemeinschaft werden (falls vorhanden) – Ihre Vorteile dabei

örtl. Gemeinschaft (Nummer/Namen, falls bekannt)

Einzugsermächtigung

Bank

Kontoinhaber/in

Einzugsermächtigung*

Ich ermächtige widerruflich, den von mir zu zahlenden Jahresbeitrag von z.Zt. 33 EUR bei Fälligkeit zu Lasten meines angegebenen Girokontos mit Lastschrift einzuziehen. Wenn mein Girokonto nicht die erforderliche Deckung aufweist, besteht für das kontoführende Kreditinstitut keine Verpflichtung zur Einlösung/Teileinlösung. Die in diesem Fall von den Kreditinstituten in Rechnung gestellten Aufwandskosten gehen zu meinen Lasten.

Sonstiges

Ich bin/wir sind einverstanden mit der Weitergabe der Anschrift an

Versicherungspartner

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